Nije svaka nezgoda “nesretan slučaj” u osigurateljnom smislu

Naša čitateljica V.J. žali se da joj je sin, učenik petog razreda, na satu tjelovježbe doživio nezgodu i pri tome slomio nogu, zbog čega je bio na bolovanju 2,5 mjeseca, a da joj osiguratelj X kod kojega škola ima osiguranje učenika od posljedica nesretnog slučaja ne želi isplatiti osigurninu, jer da nezgoda nije ostavila nikakvih trajnih posljedica prema ocjeni liječnika. „Ako lom noge nije nesretan slučaj, što je onda?,“ pita V.J.
 
1. Prigovori i pitanja takve vrste su vrlo česti kod osiguranja od posljedica nesretnog slučaja, pa je ovo prigoda da se razjasni pojam nesretnog slučaja u osigurateljnom smislu. Da bi se neki nesretan događaj smatrao osiguranim nesretnim slučajem, mora ispunjavati točno određene karakteristike koje su definirane u ugovoru o osiguranju, dakle, uvjetima osiguranja. Naime, pojam nesretnog slučaja nije definiran zakonskim propisima. Definiran je općim, odnosno posebnim uvjetima osiguranja. Nesretnim slučajem se smatra iznenadni i od volje osiguranika nezavisni događaj, koji djelujući  uglavnom izvana i naglo na tijelo osiguranika,  ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelomični invaliditet, privremenu nesposobnost za rad ili narušenje zdravlja koje zahtjeva liječničku pomoć, standardna je definicija osiguranog nesretnog slučaja koju nalazimo gotovo kod svih osiguratelja, i koja je u primjeni već više od 150 godina. Dakle, da bi se neki nesretni događaj  smatrao osiguranim nesretnim slučajem mora biti:
 
a) iznenadan,
b) nezavisan od volje osiguranika,  
c) vanjski,djelovati izvana na  tijela osiguranika ,
d) nagao i
e) s posljedicom, koja je predviđena ugovorom o osiguranju.
Ove značajke događaja moraju biti ispunjene kumulativno i ako fali samo jedna – ne radi se o osiguranom nesretnom slučaju.
 
2. Iznenadnost se odnosi na sam događaj, a obuhvaća neočekivanost i nemogućnost izbjegavanja.  Iznenadnost ne znači i trenutačnost  (na pr. nesretan slučaj smrzavanja ili gušenja plinom nisu trenutačni, ali jesu iznenadni ). Iznenadnost ne znači ni višu silu (vis maior), već činjenicu da se taj događaj nije očekivao kod redovnog tijeka stvari. .
 
3. Nezavisnost o volji osiguranika proizlazi iz općeg načela  osiguranja po kojemu su namjerno uzrokovane štete  isključene iz osigurateljnog pokrića. Ova značajka događaja uključuje slučajnost, neželjenost, akcidentalnost, jednom riječju: odsustvo volje ugovaratelja, osiguranika ili korisnika da se nesretan slučaj dogodi. Neovisnost o volji osiguranika se pretpostavlja do suprotnog dokaza. S ovog gledišta ocjenjuje si i obveza osiguratelja u slučaju uzrokovanja štete namjerno (dolus) ili grubom nepažnjom (culpa gravis). Kod dolusa postoji volja uzrokovati štetni događaj, kod grube nemarnosti te komponente nema. Stoga je po našem pravu ugovorom  pokrivena i gruba nemarnost osiguranika. 
 
4. Naglo djelovanje na tijelo osiguranika također je karakteristika osiguranog nesretnog slučaja. Nesreća se očituje u brutalnosti događaja, žestini djelovanja, naprasnosti, agresivnosti. Sila koja djeluje mora biti takva da je u stanju svladati obrambenu snagu organizma osigurane osobe. Ta sila mora biti koncentrirana u jednom kraćem vremenskom trajanju . Bez značajke naglosti događaj nije osigurani slučaj. Tako se, primjerice, iz osigurateljnog pokrića isključuju profesionalne bolesti, kod kojih doduše postoji i elemenat vanjskog utjecaja na tijelo osiguranika, ali manjka upravo element naglosti i vremenske koncentracije sile koja djeluje na tijelo osigurane osobe. Kod profesionalne bolesti posljedice nastaju postupno, kroz dugi niz godina .
 
5. Događaj mora biti vanjski, izvan tijela , odnosno unutarnjeg procesa u organizmu osigurane osobe. To je razdjelnica između osiguranja od posljedica nesretnog slučaja i osiguranja života , koji pokriva i smrt zbog unutarnjih procesa u organizmu osigurane osobe. Naime i kod bolesti postoji značajka neovisnosti o volji osiguranika, značajka neželjenosti, slučajnosti , neočekivanosti, nepredvidljivosti, često i naglog nastajanja. Međutim, značajka vanjskosti  ne postoji kod bolesti, već isključivo kod osiguranog nesretnog slučaja. Potrebno je da prvi i izravni uzrok nastanka nesretnog slučaja  dolazi izvana, iz okoline koja okružuje osiguranika. Cilj uvođenja ove značajke u osigurljivost rizika jeste isključiti iz pokrića bolesti, degenerativne promjene u organizmu i slično.
 
 
6 Nastanak ugovorenih posljedica nesretnog slučaja  uvjet su nastanka osiguranog slučaja. Svaki događaj koji ispunjava uvjete naglosti, neočekivanosti, vanjskosti, neovisnosti o volji osiguranika jeste nesretan slučaj. Ali samo nesretan slučaj koji, uz ove značajke, dovede do smrti ili privremene ili trajne invalidnosti, narušenja zdravlja ili neke druge ugovorene posljedice - predstavlja osigurani slučaj. Nezgoda bez nastalih ugovorenih posljedica nije osigurani slučaj.  Između nesretnog slučaja i posljedica mora postojati kauzalna veza. Ta veza mora biti izravna  i isključiva. Događaj mora biti jedini uzrok nastanka posljedica. Ako postoji sudjelovanje i drugih uzroka (concausa ) rizik se može osigurati, ali uz posebne, teže  uvjete i uz veću premiju ili se u tim slučajevima obveza osiguratelja proporcionalno umanjuje. Primjerice: pad neke osobe zbog zapinjanja nogom za neku prepreku na cesti i lom noge zahvaćene osteoporozom.  Za razliku od samog nesretnog slučaja kao događaja koji nastaje naglo, same posljedice ne moraju imati taj atribut naglosti. Posljedice nesretnog slučaja mogu nastajati postupno  i dugotrajno ( koliko dugotrajno – kad se moraju manifestirati,  odlučuje se ugovorom o osiguranju). Posljedice nesretnog slučaja moraju  se objektivno utvrditi,  a što se, prema uvjetima osiguranja, čini u zdravstvenim ustanovama ovlaštenima i opremljenima potrebnom opremom. Objektivno utvrđivanje posljedica vrlo je važno za ocjenu postoji li obveza osiguratelja. Zbog toga se iz osiguranja isključuju posljedice koje se ne mogu objektivno utvrditi. Posljednjih godina u tu kategoriju se svrstava i posljedica trzajnih ozljeda mekanih tkiva vratne kralježnice. Upravo stoga što do poteškoća može doći i kad nema specifičnih ozljeda. Te smetnje, poteškoće, nije u stanju utvrditi ni radiološki pregled. Osiguratelj je upućen samo na subjektivne izjave osiguranika.  Da bi se izbjegli nesporazumi s osiguranikom uvjeti osiguranja, ili pak tablice za određivanje postotka trajnog invaliditeta, koje su sastavni dio uvjeta osiguranja, a to znači i ugovora o osiguranju, precizno navode koje se ozljede ne smatraju osiguranim rizikom. Tako prema uvjetima jednog našeg osiguratelja «nije ugovoreno osigurateljno pokriće i ne ocjenjuje se invaliditet kao posljedica nesretnog slučaja«  kod natučenja koštano-mišićnih struktura i sindromi prenaprezanja, osiguranikove subjektivne tegobe u smislu bolova, smanjenja mišićne snage, otoka na mjestu ozljede, trnaca, straha, svih drugih smetnji psihičke naravi koje su nastale nakon nezgode kao primjerice posttraumatski stresni poremećaj, strah od vožnje automobilom, zrakoplovom ili drugim prijevoznim sredstvom,  strah od visine ili zatvorenog prostora, nesanice, promjene raspoloženja i sl. 
 

6. Zaključno, može se reći da slučaj loma noge, iako medicinski jeste nesretan događaj, u osigurateljnom smislu nije osigurani slučaj, ako je noga nakon liječenja sanirana tako da osigurana osoba nema nikakvih, objektivno utvrđenih, ugovorom o osiguranju od posljedica nesretnog slučaja, predviđenih posljedica. Osiguranje od posljedica nesretnog slučaja ne nudi naknadu štete, nego isplatu osigurnine ako se dogodi osigurani slučaj, dakle, događaj koji ima gore navedene ugovorom predviđene značajke, među kojima je svakako i invaliditet, trajni ili privremeni, koji je – u konkretnom slučaju – očito izostao.

Izvor: osiguranje.hr|dr. sc. Marijan Ćurković


Posted on Thursday, April 25, 2019 (Archive on Thursday, June 06, 2019)
Posted by Redakcija  Contributed by
Return    

Rating:
Comments:
Save

Current Rating: